Demenza con corpi di Lewy e demenza del morbo di Parkinson: sintomi, diagnosi e trattamento

La demenza con corpi di Lewy (DLB) e la demenza del morbo di Parkinson (PDD) appartengono allo spettro delle sinucleinopatie, malattie caratterizzate dall’accumulo di alfa‑sinucleina in strutture cerebrali diverse. Le due condizioni condividono molte caratteristiche ma differiscono nel momento in cui si manifesta la demenza. Nella DLB, la demenza si sviluppa contemporaneamente o entro un anno dall’esordio dei sintomi parkinsoniani; nella PDD, invece, la demenza compare diversi anni dopo l’esordio motorio. La DLB rappresenta la terza causa di demenza dopo l’Alzheimer e la demenza vascolare e colpisce prevalentemente soggetti oltre i 60 anni.

I sintomi cognitivi della DLB includono deficit di attenzione, funzioni esecutive e abilità visuo‑spaziali; il deterioramento della memoria è inizialmente meno evidente rispetto ad altre forme di demenza. Una caratteristica distintiva è la fluttuazione della cognizione, con alternanza di stati di confusione e lucidità anche nello stesso giorno. I pazienti presentano allucinazioni visive complesse, deliri bizzarri e marcata sensibilità agli antipsicotici tradizionali. Sono frequenti sintomi autonomici (ipotensione ortostatica, incontinenza), disturbi del comportamento del sonno REM (agire i sogni), depressione e cadute ricorrenti. Nel caso della PDD, la demenza è accompagnata da bradicinesia, tremore a riposo e rigidità tipici del Parkinson.

La diagnosi si basa sulla clinica e viene supportata da imaging cerebrale (risonanza magnetica, SPECT o PET con traccianti dopaminergici), studi del sonno e test neuropsicologici. I criteri diagnostici internazionali enfatizzano la presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: fluttuazioni cognitive pronunciate, allucinazioni visive e sintomi parkinsoniani. È importante distinguere la DLB da altre demenze poiché l’uso di antipsicotici tradizionali può provocare reazioni gravi con peggioramento motorio. Il trattamento è prevalentemente sintomatico. Gli inibitori della colinesterasi(rivastigmina, donepezil) possono migliorare la cognizione e ridurre le allucinazioni e sono considerati terapia di prima linea. I farmaci antiparkinsoniani (levodopa) possono alleviare la rigidità e la bradicinesia ma devono essere somministrati con cautela per evitare peggioramento delle psicosi. Il pimavanserin, agonista inverso del recettore 5‑HT2A, è approvato negli Stati Uniti per trattare la psicosi nel Parkinson.

La gestione della DLB e della PDD include l’ottimizzazione dell’ambiente (ambienti luminosi e familiari, orologi e calendari) e l’attuazione di misure di sicurezza per prevenire le cadute e l’erranza. L’assistenza multidisciplinare coinvolge neurologi, geriatri, fisioterapisti, terapisti occupazionali e psicologi. Poiché la malattia compromette progressivamente la capacità decisionale, è fondamentale discutere precocemente le direttive anticipate, l’assistenza legale e le misure di fine vita. La ricerca si concentra su terapie che riducano l’aggregazione dell’alfa‑sinucleina e sull’uso di immunoterapie; tuttavia, al momento non esistono trattamenti che modifichino la progressione della malattia. L’educazione dei caregiver e il sostegno psicologico restano pilastri fondamentali del percorso terapeutico.

Articolo 12 – Atrofia multisistemica: sinucleinopatia parkinsoniana con disfunzione autonomica

L’atrofia multisistemica (MSA) è una malattia neurodegenerativa a progressione rapida classificata come sinucleinopatia, poiché si caratterizza per il deposito di alfa‑sinucleina nelle cellule oligodendrogliali. Colpisce in egual misura uomini e donne; l’esordio medio è intorno ai 53 anni e l’aspettativa di vita dopo l’esordio è di circa 10 anni. La MSA comprende due forme principali: la variante cerebellare (MSA‑C), con atassia e instabilità posturale, e la variante parkinsoniana (MSA‑P), con parkinsonismo spesso poco responsivo alla levodopa. Entrambe le forme presentano una grave disfunzione del sistema nervoso autonomo.

I sintomi variano ma includono parkinsonismo (rigidità, bradicinesia, tremore a scatti), atassia cerebellare (dismetria, disdiadococinesia, incoordinazione) e disturbi autonomici quali ipotensione ortostatica, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria, stipsi e disfunzione erettile. Possono comparire disturbi del sonno REM con acting out dei sogni, stridore respiratorio e apnee notturne. Nel tempo, i pazienti possono sviluppare disautonomia grave, difficoltà respiratorie e disfagia. La diagnosi è clinica e si basa sulla combinazione di parkinsonismo o atassia cerebellare con insufficienza autonomica resistente alla levodopa; la risonanza magnetica può evidenziare l’atrofia del ponte, del cervelletto o del midollo.

Non esistono terapie che modifichino il decorso della MSA. Il trattamento è sintomatico: per l’ipotensione ortostatica si utilizzano espansione del volume, farmaci vasopressori (midodrina, droxidopa) e indumenti compressivi; per il parkinsonismo si può tentare l’uso di levodopa/carbidopa con beneficio limitato. Per i disturbi urinari si impiegano farmaci anticolinergici, agonisti beta‑3 o cateterismo; la costipazione si gestisce con dieta ricca di fibre e lassativi. La fisioterapia, la terapia occupazionale e la logopedia sono vitali per mantenere la mobilità, la deglutizione e la comunicazione. Molti pazienti richiedono sedie a rotelle entro 5 anni dall’esordio e l’assistenza palliativa è spesso necessaria.

La ricerca si concentra su immunoterapie anti‑alfa‑sinucleina e terapie neuroprotettive ma, al momento, l’importanza maggiore risiede nella diagnosi precoce, nel supporto multidisciplinare e nel counseling ai pazienti e alle famiglie. La MSA mostra l’importanza di riconoscere i parkinsonismi atipici per evitare errori diagnostici e offrire un sostegno adeguato.